سندروم پاتلوفمورال (ساییدگی زانو)
درد زانو یکی از دلایل رایج مراجعه به پزشکان است. شایع‌ترین علت درد زانو سندروم درد کشککی رانی است. سندروم درد کشککی رانی با آغاز ناگهانی درد در قسمت قدامی یا پشت کشکک مشخص شده که با نشستن طولانی، بالا پایین رفتن از پله، اسکات و دویدن تشدید می‌شود.این سندروم بیش از ۲۵% افراد شرکت‌کننده در فعالیت‌های ورزشی را تحت تأثیر قرار می‌دهد.
سندروم درد کشککی رانی ممکن است بر اثر مکانیک غیرطبیعی در قمست انتهایی زانو (نظیر پرونیشن بیش از حد پشت پا) یا مکانیک غیرطبیعی در قسمت ابتدایی زانو (نظیر تیلت قدامی بیش از حد لگن خاصره) یا ترکیبی از ناهنجاری‌های دیستال و پروگزیمال به‌وجود آید.اختلالات مفصل پاتلوفمورال بخش فراوانی از مشکلات زانو با منشأ غیرضربه‌ای را تشکیل می‌دهند. اختلالات غیرحاد مفصل پاتلوفمورال (کشککی رانی) تحت عنوان کندرومالشی پاتلو (ساییدگی غضروف کشکک) می‌باشد و علت این نرم شدن در اکثر اوقات حرکت نامتعادل کشکک روی مفصل زانو، رفتار نامناسب با زانو در حین فعالیت‌های بدنی یا ورزشی، ضربه و یا ضعف عضلات ران است.
مهم‌ترین علت دینامیک عـــدم کــارایی عضــله‌ی واستـــوس مدیالیــــس می‌باشد. این اختلال ممکن است بر اثر آتروفی ناشی از بی‌حرکتی و یا افزایش انجام فعالیت در وضعیت اکستنشن زانو ایجاد شود. بیماری با تیلت قدامی (انحراف به جلو) بیش از حد لگن خاصره دارای ضعف عضلات سرینی میانی، سرینی کوچک و راست شکمی است، در حالی که فلکسورهای ران سفت و کوتاه هستند (سوئز خاصره، راست رانی) که منجر به افزایش لوردوز کمری می‌شوند. افزایش تیلت قدامی لگن خاصره باعث فلکشن (خم شدن) بیشتر مفصل زانو در مرحله ضربه‌ی پاشنه و سکون میانی می‌شود تا از خم شدن تنه به جلو حمایت کند(در هنگام راه رفتن اگر مفصل زانو بیش از ۲۰ درجه خم شود غیرطبیعی است). افزایش فلکشن زانو باعث فشرده شدن کشکک با نیروی بیشتر روی استخوان ران شده و بیمار را مستعد سندروم کشککی رانی می‌کند و به مرور موجب نرم شدن غضروف کشکک (پاتلو Patella) می‌شود. سندروم درد پاتلوفمورال یکی از دردهای شایع زانو است که در اطراف کپسول زانو ایجاد درد می‌کند، که گاه‌گاهی از آن بعنوان درد قدامی زانو (Anterior Knee Pain) یاد می‌شود. در زمان خم و راست شدن زانو، کپسول زانو در داخل یک شیار خاص استخوان ران به نام شیار پاتلوفمورال حرکت می‌کند و توسط ماهیچه چهار سر ران کنترل می‌شود. بنا به دلایل متعددی کپسول زانو ممکن است که از این مسیر منحرف شود (معمولاً به سمت بیرون زانو)، که به این امر بد مسیری (Maltracking) زانو می‌گویند که تولید تنش غیرطبیعی در زیر کپسول زانو می‌کند و در نتیجه درد کپسول زانو به‌وجود می‌آید و باعث آسیب غضروف زیر کشکک می‌شود. این مسئله بیشتر در خانم‌های جوان شایع است. هر عاملی که باعث شود استخوان کشکک (پاتلو) در وضعیت خارجی‌تری نسبت به حالت طبیعی قرار گیرد باعث سندروم استرس پاتلوفمورال یا سندروم درد کشککی-رانی (Patellofemoral Pain Syndrome) می‌گردد. اختلال در راستای اندام‌های تحتانی (اختلالات بیومکانیکی اندام تحتانی)، مثلاً به علت ژنووالگوم، چرخش‌های بیش از اندازه‌ی ساق پا و… می‌تواند روند بیماری را تسهیل کند. کوتاهی بسیاری از عضلات اندام تحتانی (مثل گاستروسولئوس، همسترینگ، عضله‌ی تنسورفاسیالاتا و ایلیوتیبیال باند)، ضعف و آتروفی عضله‌ی واستوس مدیالیس اوبلیک (VMO) و… نیز باعث سندروم استرس پاتلوفمورال می‌گردد.
مفصل زانو از سه استخوان تشکیل شده است:
- استخوان فمور (استخوان ران)
- استخوان تیبیا (استخوان ساق)
- کشکک
استخوان کشکک در داخل تاندون عضله‌ی چهارسرران، که عضله‌ی ران را به استخوان ساق متصل می‌کند، پیچیده شده است. در زمانی‌که زانو خم و راست می‌شود، کپسول زانو در داخل شیار روی استخوان ران که به آن شیار پاتلوفمورال می‌گویند می‌لغزد.
با انحراف کشکک از این شیار یک فشار غیر‌عادی به سطح زیرین کپسول زانو وارد می‌شود که ایجاد درد می‌کند. اگر این فشار همچنان ادامه پیدا کند، باعث ایجاد خرابی به غضروف مفصلی روی کپسول زانو (که به آن نرمی غضروف زانو “Chondromalacia Patella” می‌گویند) و استخوان فمور می‌شود.
بد مسیری پاتلوفمورال یکی از دلایل اصلی درد زانو است و از طریق فاکتورهای زیادی ایجاد می‌شود، ازجمله:
سفتی در بعضی ساختار زانو مانند ماهیچه‌های ساق و همسترینگ
ضعف در ماهیچه‌ها‌یی که باید کشکک را در مسیر مناسب قرار دهد
تغییر وضعیت هیپ، زانو و پا
تغییرات آناتومیکی مانند مسطح شدن شیار پاتلو فمورا
صافی کف پا
علت سندروم پاتلوفمورال (ساییدگی زانو)
فاکتورهای زیادی در همراهی با این بیماری وجود دارند که در مورد علت دقیق آن هنوز نظریه‌ی مشخصی وجود ندارد. هر چند که اکثر مؤلفین معتقدند که این سندروم در اثر استفاده‌ی بیش از حد مفصل پاتلوفمورال و یا اضافه بار وارد شده به این مفصل می‌تواند ایجاد شود. از آنجایی که فشار بین کشکک و سطح تماس آن در ران در وضعیت خمیده‌ی زانو افزایش می‌یابد، این سندروم به عنوان یک سندروم overuse (استفاده‌ی بیش از حد) شناخته می‌شود.
افزایش زاویه: افزایش این زاویه یکی از علت‌های شناخته شده‌ی این سندروم است.
استفاده‌ی بیش از حد از مفصل پاتلوفمورال زانو: تکرار تحمل وزن توسط این مفصل و اضافه بار وارد شده به مفصل زانو می‌تواند باعث بروز علائم این سندروم شوند. مخصوصاً در دونده‌ها و افرادی که مرتباً از پله‌ها بالا و پایین می‌روند و یا برای مدت طولانی در حالت نشسته قرار می‌گیرند و یا در وضعیت چمباتمه زده قرار دارند، این وضعیت بیشتر است.
مشکلات بیومکانیکال زانو: تعدادی از فاکتورهای بیومکانیکال مثل کف پای صاف و انحراف رو به خارج پاشنه و گودی بیش از حد کف پا و … می‌توانند باعث به‌هم خوردن مکانیک طبیعی مفصل پاتلوفمورال شوند، استرس وارد شده به این مفصل را افزایش دهند و احتماًل این سندروم را افزایش دهند.
از عوامل دیگر
سن: سندروم درد پاتلوفمورال به‌طور معمول نوجوانان و بزرگسالان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. مشکلات زانو در جمعیت مسن‌تر معمولاً به‌دلیل عوارض بیماری آرتروز است.
جنسیت: احتماًل ابتلا به سندروم درد پاتلوفمورال در زنان دو برابر بیشتر از مردان است. به‌دلیل اینکه در زنان استخوان لگن پهن‌تر بوده و زاویه‌ای که در آن استخوان‌های زانو به هم می‌رسند افزایش می‌یابد.
ورزش‌های خاص: شرکت در ورزش‌هایی مثل دو و پرش باعث وارد آمدن فشار اضافی بر زانوها می‌شود، به خصوص اگر در چند وقت اخیر تمرینات خود را افزایش داده باشید.
سیر بیماری سندروم پاتلوفمورال (ساییدگی زانو)
۱- مرحله اول (First Stage): غضروف نرم و به دنبال تحریک پرده‌ی سینوویال مفصل دچار تورم می‌شود. در این مرحله‌ی بیمار علائم خاصی نداشته و به همین دلیل به پزشک مراجعه نمی‌کند.
۲- مرحله دوم (تشکیل شیار) (Fissuring Stage): شیارهای تشکیل شده شروع به بزرگ شدن می‌کند و سطح بیشتری از غضروف دچار آسیب می‌شود. بیمار کم‌کم درد تدریجی را احساس می‌کند ولی شدت درد به حدی نیست که به پزشک مراجعه کند. درصورت مراجعه به پزشک و درمان مناسب بهبودی ۱۰۰% خواهد بود.
۳- مرحله‌ی تکه‌تکه شدن غضروف (Fragmentation Stage): غضروف شروع به تکه‌تکه شدن می‌کند. بیمار درد بسیار زیادی را گزارش می‌کند. علت بروز درد با وجود نبود گیرنده‌ی درد در غضروف، تحریک مداوم پرده سینوویوم بوده که از لحاظ عصبی نیز بسیار غنی است.
۴- مرحله آرتروزیس (Arthrosis Stage): این مرحله هنگامی شروع می‌شود که غضروف مفصلی کاملاً از بین رفته و مفصل شروع به تخریب شدن می‌کند. در این مرحله درمان قطعی وجود ندارد و فقط می‌توان درد بیمار را کاهش داد. از طرفی به دلیل تخریب سطوح مفصلی، ترمیم نیز صورت نمی‌گیرد.
علائم و نشانه‌های سندروم درد پاتلوفمورال
درد به صورت تدریجی شروع می‌شود
درد ابتدا در داخل زانو و نواحی اطراف کشکک گزارش می‌شود.
در فعالیت‌های تحمل وزن در اکستنشن زانو، درد بیمار تشدید می‌شود.
در پایین آمدن از پله به دلیل فعالیت اکسنتریک عضله‌ی چهارسر و بیشتر فشرده شدن کشکک، درد بیمار تشدید می‌شود.
نشستن طولانی مدت با زانوی خم شده نیز باعث افزایش فشار وارده بر پاتلو و بروز درد می‌شود.
بیمار در راه رفتن درد زیادی گزارش نمی‌کند، زیرا در این حالت زانو حداکثر ۴۰ درجه خم می‌شود.
تورم خفیف و صدای کریپیتاسیون وجود دارد.
وجود خالی کردن Giving Way در زانو که در مرحله‌ی حاد به علت درد و در مرحله‌ی مزمن به علت آتروفی عضله واستوس مدیالیس ابلیک (VMO) بروز می‌کند.
از جمله علائم رایج این آسیب‌دیدگی احساس درد در جلوی زانو در هنگام بالا و پایین رفتن از راه پله و هنگام دویدن است. همچنین این درد ممکن است در نتیجه‌ی نشستن دراز مدت باشد. همچنین تعدادی از افراد در این حالت احساس ناپایداری و قفل شدگی زانو می‌کنند.
درمان سندروم درد پاتلوفمورال
جهت‌گیری نادرست محور پاتلافمورال در هر فرد متفاوت است، لذا لازم است تا برای هر فرد روش درمان مناسبی در نظر گرفته شود.با به‌کارگیری مدالیتی‌های ضد‌درد و ضد‌التهاب مانند فیزیوتراپی و مگنت‌تراپی و تکارتراپی و طراحی تمرینات کششی و تقویتی مناسب نقش تعیین‌کننده‌ای در درمان بدجهت‌گیری پاتلوفمورال دارد. اولین تلاش جهت کاهش درد استفاده از کیسه‌های یخ و مسکن جهت کاهش درد می‌باشد.
به محض کاهش درد ابتدایی، ادامه‌ی درمان شامل حرکات کششی برای ماهیچه‌ی ساق، عضله‌ی چهار سر ران، همسترینگ، هیپ فلکسور (Hip Flexor)، هیپ روتیتور (Hip rotator) و باند الیوتیبیال می‌باشد.
تقویت و جهت‌یابی ماهیچه‌ی (Vastus Medialis Oblique (VMO از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. این عضله بخشی از عضله‌ی چهار سر ران را تشکیل می‌دهد و دقیقاً بالای کپسول زانو در بخش داخلی ران قرار دارد. اهمیت آن به این دلیل است که این عضله کپسول زانو را در موقعیت صحیح خود در شیار پاتلافمورال قرار می‌دهد.
افزایش استقامت عضله‌ی چهار سر ران خیلی اهمیت دارد، اما تمرین‌های کششی قدیمی ممکن است که این جراحت را از طریق اعمال فشار بیشتر وخیم‌تر کند. تمرین‌های زنجیره بسته (جایی که کف پا در تماس با سطح صاف است) مانند حالت چمباتمه زدن یا پرس خیلی مناسب می‌باشد، اما باید زیر نظر متخصص و در حالت امن و خالی از درد انجام شود.
به فرد آسیب دیده توصیه می‌شود تا فعالیت‌های بدون دویدن انجام دهد. بعضی از راه رفتن در آب را روش مناسبی جهت افزایش سفتی زانو می‌دانند.
مقاوم‌سازی (تمرینات قدرتی)
تقویت تمام عضلات اندام تحتانی درگیر می‌تواند در برداشتن فشار از روی زانوی فرد مبتلا کمک کند.
بالا بردن پا در حالت خوابیده: به پشت بخوابید و زانوی سالم را برای حفظ تعادل و ثابت‌سازی کمر خم کنید. پای درگیر را، در حالتی که زانوی آن صاف و نوک انگشتان به سمت بالا است، تا حد زانوی خم شده، تقریباً با زاویه‌ی ۳۰ درجه بالا آورید، مکث کوتاهی بکنید و سپس پایین بیاورید. این تمرین را ۳ ست ۱۵تایی انجام دهید.
بالا بردن پا از پهلو: به سمتی بخوابید که پای سالم زیر و پای مبتلا رو باشد. زانوی سالم را خم کنید، به طوری که ران سالم در جای خود صاف و تکیه‌گاه پای مصدوم باشد. پای مبتلا به سندروم را در حالی که صاف و کشیده است بالا ببرید و پس از یک مکث کوتاه یک شماره‌ای پایین آورید. این حرکت را نیز در ۳ تکرار ۱۵تایی انجام دهید.
نزدیک کردن پاها و لگن: این‌بار به سمتی بخوابید که پای مبتلا زیر و پای سالم رو باشد. پای سالم را خم کنید؛ آن را می‌توانید در پشت پای مصدوم و یا جلو و یا روی آن قرار دهید. پای مصدوم را در حالت صاف و کشیده بالا ببرید و پس از یک مکث کوتاه پایین بیاورید. این تمرین را نیز در ۳ تکرار ۱۵تایی انجام دهید.
خم کردن مفصل لگن : لبه‌ی یک میز یا صندلی بنشینید، در حالی که پاها آویزان و زانوها کمی خم هستند. زانوی مبتلا را بالا آورده و پس از مکث کوتاه به پایین برگردانید. توجه شود که حین انجام تمرین به جلو و یا عقب متمایل نشوید و نحوه‌ی نشستن و بالا آوردن زانو به طور قائم باشد. دست‌ها را نیز می‌توانید برای حفظ تعادل روی لبه‌ی سطح بگذارید. این حرکت را نیز در ۳ ست ۱۵تایی دهید. در انجام تمرینات فوق می‌توانید از وزنه استفاده کنید. توجه داشته باشید در شروع فشار زیادی به خود وارد نکنید و سطح حرکات را به آرامی افزایش دهید.
حرکات کششی
سفتی شدید اطراف زانو باعث افزایش استرس و فشار روی آن می‌شود. این عارضه خود منجر به اشکال در حرکات زانو می‌شود.
راه‌های بسیاری در انجام حرکات کششی برای این قسمت‌ها وجود دارد. اجرای حرکات کششی که در اینجا توضیح داده می‌شوند مؤثر و آسان است و انجام آن‌ها در طول روز توصیه می‌شوند.
کشش عضلات چهار سر ران: این عضلات را که در جلوی ران قرار دارند می‌توان به این صورت کشش داد که مقابل یک تکیه‌گاه بایستید، مچ پایی را که مد نظر است با دست همان طرف بگیرید و به سمت باسن بکشید. از دست دیگر می‌توانید در حفظ تعادل استفاده کنید. توجه داشته باشید که در حین انجام تمرین کمر صاف باشد. این تمرین را در ۵ ست ۳۰ ثانیه‌ای انجام دهید.
کشش عضلات گاستروسینموس / سولئوس (عضلات ساق): این عضلات با هم به عنوان عضلات ساق شناخته می‌شوند (تقریباً روی هم قرار گرفته‌اند). این حرکت به کشش کلاسیک دوندگان (classic runners stretch) معروف است. در این حرکت هر دو عضله می‌توانند کشیده شوند. مقابل دیوار و یا سطح قائم بایستید. دست‌ها و یا ساعد را به عنوان تکیه‌گاه روی آن قرار دهید. در حالی که کف پاها روی زمین است به سمت دیوار متمایل شوید. در این حالت عضله‌ی بالایی (گاستروسینوس) تحت کشش قرار می‌گیرد. زانوها را خم کنید. در اینجا نیز عضله پایینی (سولئوس) تحت کشش است.
در هر حالت ۳۰ ثانیه مکث کنید و هر کدام را ۵ بار تکرار کنید.
نوار ایلیوتیبیال Iliotibial Band: این باند در قسمت خارجی پا و از استخوان لگن تا زانو قرار دارد. برای کشش این قسمت روی زمین بنشینید و پاهایتان را دراز کنید. پایی را که می‌خواهید کشش دهید روی پای دیگر انداخته به طوری که کف آن روی زمین باشد. با دست مخالف پای مورد نظر را بگیرید. با چرخش تنه و با استفاده از دست مخالف طوری پای خود را بکشید که شانه‌تان به آن برسد. هر کشش را به مدت ۳۰ ثانیه انجام دهید و ۵ بار تکرار کنید.
پیشگیری از آسیب سندروم درد پاتلوفمورال
با توجه به اینکه دلایل متعددی برای این عارضه وجود دارد، برای هر فرد اقدامات پیشگیرانه‌ی متفاوتی در نظر گرفته می‌شود، اما استفاده از زانوبند، مخصوصاً زانوبندهای کشک‌باز، کارآمدترین وسیله جهت افزایش پایداری زانو و جلوگیری از درد سندروم درد پاتلوفمورال است.
ارتباط زاویه‌ی Q Angle) Q) و سندروم استرس پاتلوفمورال
زاویه‌ی کیو از اتصال دو خط به دست می‌آید. اگر خطی از خار خاصره‌ی قدامی فوقانی به مرکز پاتلو وصل کنیم و سپس خطی دیگر از مرکز پاتلو به برجستگی درشت نی (توبروزیته تیبیا) اتصال یابد، زاویه‌ای که بین دوخط ایجاد می‌گردد زاویه‌ی کیو خوانده می‌شود
زاویه‌ی کیو را می‌توان در حالت‌های مختلف (وضعیت شخص و حالت خم یا صاف بودن زانو) و با انقباض عضله‌ی چهار سر رانی (کوادریسپس) و یا بدون انقباض عضله‌ی کوادریسپس اندازه‌گیری کرد. در حالت زانوی صاف و بدون انقباض عضله‌ی کوادریسپس، این زاویه در آقایان ۱۰ الی ۱۲ درجه و در خانم‌ها ۱۵ الی ۱۷ درجه است. در بسیاری از موارد در بیماران مبتلا به سندروم استرس پاتلوفمورال، زاویه کیو افزایش یافته است.
ثبت ديدگاه